Presa in carico del paziente cronico

Nuovo percorso di Cura per i Cittadini affetti da Patologie Croniche

I Cittadini lombardi, affetti da patologie croniche (esempio: diabete, ipertensione arteriosa, malattie cardio-cerebrovascolari, respiratorie, ecc.), nel corso di questi primi mesi del 2018 riceveranno dalla Regione Lombardia una lettera di presentazione del nuovo modello di “presa in carico” volto a favorire i percorsi di cura e di assistenza sanitaria e socio-sanitaria.

Elemento caratterizzante del modello è la figura del “Gestore” che, interagendo sempre e comunque con i Medici di Medicina Generale, si preoccuperà di pianificare, verificare e controllare l’andamento della cronicità dei Cittadini accompagnandoli e supportandoli lungo l’intero percorso di cura.

Con la volontà sia di partecipare attivamente a questo nuova modalità di assistenza al Paziente cronico sia di mantenere il rapporto di cura che per molti Cittadini perdura da anni, è nata la Rete Comense CDC-Valduce-Villa Aprica che assolverà al compito di “Gestore” per tutti coloro che decideranno di avvalersi di questa nuova forma di assistenza della cronicità.

Chi è il Gestore e quali sono i suoi compiti?

Il Gestore è il soggetto scelto dal paziente, responsabile della presa in carico proattiva del paziente che avviene mediante la predisposizione e condivisione del Patto di Cura e del PAI.  Il Gestore è stato ritenuto idoneo per una o più patologie e per uno o più set di riferimento rispetto ai quali dovrà garantire tutte le prestazioni previste. I compiti principali del Gestore saranno:

  • la sottoscrizione del patto di cura con il paziente
  • la valutazione multidimensionale del bisogno
  • la definizione del piano di assistenza individuale (PAI)
  • la prenotazione delle prestazioni
  • il coordinamento dei diversi partner di rete
  • l’erogazione delle prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati,
  • l’implementazione di servizi innovativi (quali ad esempio la telemedicina nell’ambito delle regole regionali)
  • il monitoraggio dell’aderenza del paziente al percorso programmato

 

Cosa sono Patto di Cura e PAI?

Il Patto di Cura è il documento sottoscritto tra il paziente e il gestore che consente al paziente di esprimere il consenso alla partecipazione e alle modalità di presa in carico predisposte dal Gestore. Si tratta di un accordo di durata annuale, non tacitamente rinnovabile.

Il PAI è il documento di sintesi del programma annuale di diagnosi e cura, attraverso il quale il medico responsabile della presa in carico documenta la tipologia e la cronologia degli interventi diagnostico-terapeutici necessari alla persona sulla base del quadro clinico.

 

Su cosa di basa la relazione Gestore-paziente?

Un aspetto importante del nuovo modello di gestione della cronicità riguarda la relazione Gestore - paziente. Le strutture assumono l’obbligo di gestire clinicamente il paziente (definizione del PAI e monitoraggio) con ciò assumendosene tutti gli obblighi e gli oneri.  Le strutture dovranno realizzare una pianificazione condivisa delle cure del paziente cui dovranno attenersi. Il paziente si impegna, con la firma del patto di cura, a rispettare il PAI e a comunicare al Gestore eventuali variazioni rispetto a quanto previsto nel PAI.

 

Il Gestore sostituisce il mio Medico di Medicina Generale?

Un Medico di Medicina Generale (o Pediatra di Libera Scelta) operante all’interno di una aggregazione di medici (ad es. una cooperativa) può essere il Gestore dei pazienti cronici da lui già assistiti, che si riferiranno a lui sia per le necessità legate alle patologie croniche e definite nel PAI, sia per tutti gli altri aspetti sanitari.

Nel caso invece il Gestore scelto dal paziente sia un soggetto diverso dal Medico di Medicina Generale (o Pediatra di Libera Scelta), il Medico di Medicina Generale continuerà ad erogare al suo assistito tutto ciò che non è previsto nel Piano di Assistenza Individuale (cioè continuerà a seguire tutte le necessità di cura del paziente non correlate alla patologia o alle patologie croniche).

 

Come funziona il processo di presa in carico?

L’adesione al percorso di presa in carico avviene dietro specifico invito individuale da parte della Agenzia di Tutela della Salute – ATS  di competenza territoriale. Non è quindi previsto un percorso di candidatura spontanea. A seguito dell’invito, il paziente è libero di scegliere il Gestore per la presa in carico all’interno della lista fornita dall’ATS. Il paziente per poter essere preso in carico deve versare in condizione morbosa e/o di disabilità e fragilità irreversibile, di prevalente natura sanitaria o socio sanitaria. Solo il paziente può dare avvio o concludere il percorso di presa in carico che può essere attivato all’inizio dell’anno solare successivo all’esordio della condizione di fragilità/cronicità.

Per approfondimenti, domande e risposte a supporto della valutazione della nuova opportunità è possibile visitare il sito internet della Regione Lombardia www.regione.lombardia.it oppure chiamare il numero verde 800.638.638.

 

Cosa offre la Rete Comense CDC-Valduce-Villa Aprica?

Così come previsto dalla normativa regionale, la Rete Comense CDC-Valduce-Villa Aprica, in qualità di gestore iscritto allo specifico Albo dell’ATS dell’Insubria (www.ats-insubria.it sezione “presa in carico”) e previa sottoscrizione del “patto di cura” con il Cittadino che vorrà avvalersi del Servizio, in accordo con il suo Medico di Medicina Generale, si preoccuperà di:

  • redigere con i propri referenti clinici e in collaborazione con il Medico di Medicina Generale, un piano di assistenza individuale (P.A.I.) per pianificare e prescrivere nell’arco dei 12 mesi l’esecuzione delle prestazioni (visite ed esami strumentali), la prescrizione delle terapie farmacologiche necessarie e, laddove indicato, trovare soluzioni efficaci ed efficienti per gli eventuali ulteriori bisogni di carattere socio-assistenziale;
  • provvedere, per conto del Paziente preso in carico, alla prenotazione delle prestazioni previste dal P.A.I.; le prestazioni saranno erogate direttamente dalle strutture sanitarie facenti parte della Rete Comense - Centro Diagnostico Comense, Ospedale Valduce e Istituto Clinico Villa Aprica - o presso altri Enti accreditati con cui la Rete ha sottoscritto dei contratti di collaborazione;
  • monitorare l’aderenza al P.A.I. e rivalutare periodicamente lo stato di salute dei singoli Pazienti.

Per saperne di più

La Rete Comense CDC-Valduce-Villa Aprica è a disposizione per qualsiasi informazione e chiarimento.

I Cittadini interessati e che avranno ricevuto la lettera da Regione Lombardia possono rivolgersi a:

Rete Comense CDC-Valduce-Villa Aprica:

Sede: Viale Varese n. 79, Como

Tel.: 031-3110076

Orario: da lunedì a venerdì, dalle ore 9 alle ore 11

Email: retecomense@cdc.co.it

I Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera scelta possono contattarci al n. 031-3110080

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